韩延华 全国中老名医
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崩漏验案四则

时间:2014-06-20 13:05来源:未知 作者:admin 点击:

案一:邓某,女,16岁,学生,1980年11月28日初诊。
    病史:阴道不规则流血50余日。量时多时少,色红无块,面白如纸,两颧微赤,体瘦如柴,心悸气短,言语断续,气力不接,头晕耳鸣,五心烦热,自汗盗汗,口干不欲饮,腰膝酸软,足跟痛;舌红少津,脉弦细数。月经13岁初潮即有此疾,经水3~5个月一潮,潮则崩淋不止,延续月余;止则停久不行,行而其崩益甚,多方求医,几次住院接受中西医结合治疗,治皆罔效,近半年流血益甚,辍学求医,病竟不起,惟借输血苟全性命,有医院建议其手术切除子宫,患者及家属不允,遂经人介绍前来就医。
    诊断:崩漏。
    辨证:证属肝肾阴虚,热伏冲任,胞脉不固,气血耗伤所致。
    治法:育阴补肾,益气固冲。
    方药:生地黄20g,白芍20g,鹿角胶15g,山药15g,川续断20g,桑寄生20g,杜仲20g,海螵蛸25g,蒲黄炭(包煎)20g,炒地榆50g,黄芪15g,党参20g,当归15g,山萸肉15g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    二诊:1980年12月12日。半个月后邓某与其母来舍下复诊,告曰:病势大转,虽流血未止,但量减半,精神日振,饮食知味,经诊脉辨证,倍加地榆,嘱再服5剂,其血当止。
    三诊:1980年12月20日。患者服药3剂后血止。
   生地黄15g,白芍20g,鹿角胶20g,山药15g,川续断20g,桑寄生20g,杜仲20g,海螵蛸25g,黄芪15g,党参20g,当归15g,山萸肉15g,五味子15g,龟甲15g,巴戟天15g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    连服药月余后配成丸药久服。经1年余治疗,邓某月经以时下,量、质正常,病体康复,重返学校。
    【按语】 韩氏认为初潮女子患崩漏者,多以肾虚为多,且下血不止,但无所苦,致使医者举措茫然。本病从肾阴不足,封藏失职论治,其因有二:一则初潮即崩,亦肾气尚未充实;二则症见腰膝酸软,足跟痛,头晕耳鸣,自汗盗汗,口干不欲饮,五心烦热乃阴亏之象也。舌红少津,脉弦细数,主水亏火旺,正合《内经》“阴虚阳搏谓之崩”之旨。及其治也,塞流,澄源,先止其血;固本,澄源,再善其后。阴虚者,阳必不足,是以气弱,水亏者,火必炎上,因而生热。本例治疗上采用育阴补肾,益气固冲之法,用自拟方“育阴止崩汤”加减治疗。方中有生地黄、白芍、山萸肉育阴;杜仲、桑寄生补肾;当归和血,鹿角胶止血,海螵蛸涩血;黄芪、山药补气摄血;蒲黄炭、炒地榆凉血止血。全方从阴引阳,从阳引阴,所固在肾,所摄在血,有固本塞流之妙用,为治崩之良方。
    案二:邸某,女,34岁,出纳员,已婚,1988年5月3日初诊。
    病史:阴道不正常流血月余。量时多时少,多则小腹痛减,少则淋漓不畅,腹胀难忍,得矢气稍安,大便数日未行,小溲黄赤,腹痛拒按,烦躁易怒,口干而渴,太息频频;舌红苔黄,脉弦涩而数。经询此病得于经期触怒,以往曾有数次发作,均于药后得安。此番下血尤前,但腹痛转剧,痛极则手足不舒,难以转侧。
    诊断:崩漏,痛经。
    辨证:证属七情过极,气滞血瘀,瘀阻冲任,血不归经所致。
    治法:调气化瘀止血。
    方药:柴胡10g,青皮15g,川楝子15g,枳壳15g,牡丹皮15g,当归15g,赤芍15g,黄柏15g,延胡索20g,生地黄15g,牛膝15g,大黄(后下)3.5g,甘草10g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    二诊:服药后血止,腹胀痛症状明显缓解,大便调和,仍有善太息。嘱其再以原方减量送服逍遥丸、益母丸,分早晚而进,调治2周停药。5月20日月经来潮,4天自止,诸恙已平。
    【按语】 崩漏属气滞血瘀者固属少见,但临床并非全无。本病例虽有气病在先,但因痼疾血分,且见一派瘀滞之象,故治疗应侧重于活血化瘀,又因瘀兼热象,因而须加清热凉血之药,同时给予调气。使血瘀、血热、气滞等致崩漏诸因尽除,自当获效。用原方减量送服逍遥丸、益母丸之目的,在于稳图善后,正本清源,恐其复酿崩疾,或日成癥瘕。
    案三:朱某,女,28岁,未婚,1980年3月23日初诊。
    病史:末次月经2月28日来潮,经行5天,量色质均正常,净后4天,阴道淋漓下血,量少,色淡质稀,至今已20日未止;自诉春节期间劳累过度,睡眠欠佳,食欲不振,倦怠乏力,余均正常。查见舌苔稍有花剥,尖有芒刺,脉弦细。
    诊断:崩漏。
    辨证:证属劳伤心脾,冲任不固所致。
    治法:补益心脾,固摄冲任。
    方药:党参15g,白术10g,茯苓15g,玉竹15g,阿胶(烊化)10g,白芍15g,麦冬10g,首乌藤10g,五倍子10g,侧柏炭15g,甘草5g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    二诊:1980年4月1日。服药后,阴道下血昨日已止,现无不适。舌苔厚腻,边尖起刺,两侧有齿痕,脉象弦细。治以补心益肾之法。
党参15g,白术10g,茯苓10g,玉竹15g,地黄20g,白芍20g,阿胶(烊化)10g,牡蛎15g,麦冬10g,侧柏叶10g。6剂,煎服法同前。
    三诊:1980年4月24日。于4月5日月经来潮,经行5天,量稍多,色质正常,小腹隐痛,净后6天又出现少量阴道流血,淋漓9天始净,现小便频数;舌苔黄腻,尖有芒刺,脉象弦细。仍遵前法治疗。
党参15g,茯苓15g,山药15g,香附10g,黄芩15g,地黄20g,白芍15g,阿胶(烊化)10g,麦冬10g,覆盆子10g,甘草5g。6剂,煎服法同前。
    四诊:1980年5月18日。此次月经延后10天,于5月15日月经来潮,现经期第3天,量中等。1周前患感冒,至今未愈。舌苔薄白,边尖起刺,脉细略浮。治当先祛风热,兼顾冲任。
桑叶10g,薄荷10g,荆芥10g,桔梗10g,杏仁10g,牡丹皮15g,橘皮10g,益母草10g,生甘草10g。5剂,煎服法同前。
    服上药后,未见复诊。于本年冬季随访,患者从5月份月经来潮,5天净,之后月经正常。
    【按语】 此案属于漏证。阴道出血量少,淋漓不止,病属劳伤心脾;心主血,脾统血,心脾受伤,失其主宰统摄之权,以致月经淋漓不止,故治以补益心脾之法,固护冲任。肾虚则封藏不固,小溲频数,所以应补心脾,益肝肾。后又因感冒,正值经期,故先祛风热,兼顾冲任。由此可见,此证原因主要在于心脾,其次在于肝肾,若能使心强脾健,肝柔肾固,月经恢复,则病亦自能向愈。
    案四:于某,34岁,已婚,2010年6月14日初诊。
    病史:阴道不规则流血2个月余。自5年前出现月经漏下不止,时断时续,量较多,色黯红,面色苍白,齿龈、唇舌均无血色。平素腰膝酸软,头晕耳鸣,倦怠乏力,多梦,脉细弱。去各大医院诊治,效果不佳。曾行3次刮宫术,病理结果为单纯型子宫内膜增生。
    辅助检查:超声提示:子宫内膜厚约15.8mm。血清性腺激素六项提示雌激素水平偏高,孕激素偏低(具体数值不详)。
    诊断:崩漏(无排卵型功能性子宫出血)。
    辨证:证属脾肾两虚,冲任不固所致。
    治法:补肾健脾,固冲止血。
    方药:熟地黄15g,山药20g,山茱萸15g,续断20g,桑寄生20g,炒杜仲20g,阿胶(烊化)10g,海螵蛸20g,煅牡蛎20g,龟甲10g,炒地榆50g,棕榈炭30g,黄芪20g,茯苓15g,白芍20g,西洋参10g,酸枣仁15g,甘草5g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。忌食辛辣刺激之物,注意勿过劳、惊恐。
    二诊:2010年6月22日。服药后血已止2天,周身乏力有所缓解,脱发较重;唇舌微有红润,脉同前。
熟地黄15g,山药20g,山茱萸15g,续断20g,桑寄生20g,炒杜仲20g,阿胶(烊化)10g,海螵蛸20g,煅牡蛎20g,龟甲10g,红参5g,何首乌15g,怀牛膝10g,白芍20g,黄芪20g,酸枣仁15g,甘草5g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    三诊:2010年7月4日。经血干净近半个月,自觉症状均有较大好转,齿龈及唇舌略显红润,脉沉细。继按上方再服10剂。7月10日加服甲羟孕酮片,每日1次,每次10mg,连服3天停药。7月15日月经来潮,量较多,有血块。
    四诊:2010年7月20日。现经期第5天,血量较少,色黯红,腰酸,有疲劳感,手足心热;舌淡,苔薄白,脉细稍数。
生地黄15g,红参5g,山药20g,山茱萸15g,续断20g,桑寄生20g,炒杜仲20g,阿胶(烊化)10g,地骨皮20g,何首乌15g,白芍20g,海螵蛸20g,煅牡蛎20g,墨旱莲15g。15剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    五诊:2010年8月9日。本次月经经期7天,现腰酸,手足心热明显减轻;舌质淡红,苔薄白,脉较前有力。告知患者于8月10日再服用甲羟孕酮,每日1次,每次8mg,连服3天停药。
生地黄15g,红参5g,山药20g,山茱萸15g,续断20g,桑寄生20g,炒杜仲20g,阿胶(烊化)10g,地骨皮20g,何首乌15g,白芍20g,益母草20g,怀牛膝15g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    六诊:2010年8月24日。服药后月经于8月18日来潮,血量正常,无其他不适感。嘱患者将汤药改为每隔1日进1剂,加服育阴灵丸,每次1丸,每日3次,白开水送服。定期来院复诊。注意休息,忌食辛辣助热之品。
    【按语】 本案例为崩漏,相当于现代医学的功能失调性子宫出血,即子宫内膜受单一雌激素刺激无孕激素拮抗而发生的雌激素突破性出血,中医认为其发病机制为脾肾两虚,冲任不固,热扰血海所致,此热实非真热,乃阴虚火旺。故当以滋阴补肾,健脾益气,固冲止血为主。方中山茱萸、续断、桑寄生、炒杜仲等补肾固冲任;山药、茯苓、黄芪、甘草健脾益气;熟地黄、白芍、西洋参、阿胶、酸枣仁补血养血,宁心安神;煅牡蛎、海螵蛸、龟甲吸纳泛乱之虚阳,安其窟宅,且有固摄之功;配炒地榆、棕榈炭凉血止血。实属标本同治之法。血止后采用中西医结合之法模拟人工周期,使用少量甲羟孕酮,意在使增生的子宫内膜剥脱,帮助建立正常的月经周期。此后,正本清源,扶正固本,重在补益脾肾,调理冲任,肾气充盛则冲任功能正常。每逢经水欲行之际在方中加益母草、怀牛膝等调经之药,体现出中医辨证施治、随症加减的优势和特点。本病属妇科疑难病症之一,临证时需排除生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖器发育畸形、外源性激素及异物引起的异常出血等。必要时可借助诊断性刮宫、超声检查、血清性腺激素测定、妊娠试验、基础体温测定、宫腔镜等辅助检查。
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